LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR PENYEMBUHAN LUKA

A.    Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar Penyembuhan Luka

          1.      Pengertian

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses patalogis yang berasaldari internal daneksternaldanmengenai organ tertentu (Lazarus,et al., 1994 dalam Potter & Perry, 2006). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh yang lain. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul seperti hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stress simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, dan kematian sel (Kozier, 1995).

          2.      Etiologi

Luka terjadi karena rusaknya struktur danfungsi anatomi normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Efek yang akan muncul ketika timbul luka antara lain adalah hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ,perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri serta kematian sel. Luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama dikhawatirkan mengalami komplikasi (Setyarini EA et.al.,2013).

a.       Faktor yang mempengaruhi terjadinya luka

                                1.            Mekanik contohnya  trauma benda Tumpul, benda tajam, senjata api dan bahan peledak

                                2.            Fisik contohnya Karena Paparan Suhu, Panas, dingin, dan aliran Listrik

                                3.            Kimia contohnya paparan zat Asam dan Basa.

b.      Penyebab kerusakan kulit :

                                  1.            Imobilitas : rendahnya aktifitas (duduk dan berbaring terlalu lama,paralisis)

                                  2.            Nutrisi tidak adekuat (kurus, ketidakcukupan protein)

                                  3.            Tingkat hidrasi (kelebihan dan kekurangan volum cairan)

                                  4.            Kelembapan lingkungan (urin, feses)

                                  5.            Kerusakan mental

                                  6.            Penambahan usia

                                  7.            Kerusakan imun (SLE< AIDS)

                                  8.            Cancer atau neoplasma

           3.      Patofisiologi

Didefinisikan sebagai kerusakan pada bagian tubuh yang disebabkan oleh kekuatan mekanis. Beberapa pasal memiliki definisi tersendiri tentang luka, berdasarkan kerusakan yang   terjadi.   Hal   ini   termasuk   kerusakan   pada   organ-organ  dalam.   Pasal  lain   jugamenyebutkan   tentang   derajat  luka,   tidak  berdasarkan  bentuknya   namun berdasarkanakibatnya yang dapat membahayakan nyawa korban.

a.       Mekanisme luka

Tubuh   biasanya   mengabsorbsi   kekuatan   baik   dari   elastisitas   jaringan   atau\kekuatan rangka. Intensitas tekanan mengikuti hukum fisika. Hukum fisika yang terkenal dimana kekuatan = ½ masa x kecepatan. Sebagai contoh, 1 kg batu bata ditekankan kekepala tidak akan menyebabkan luka, namun batu bata yang sama dilemparkan ke kepala dengan kecepatan 10 m/s menyebabkan perlukaan.

Faktor lain yang penting adalah daerah yang mendapatkan kekuatan. kekuatan dari   masa   dan   kecepatan   yang   sama   yang   terjadi   pada   dareah   yang   lebih   kecil menyebabkan pukulan yang lebih besar pada jaringan. Pada luka tusuk, semua energikinetik terkonsentrasi pada ujung pisau sehingga terjadi perlukaaan, sementara dengan energi yang sama pada pukulan oleh karena tongkat pemukul kriket mungkin bahkan tidak menimbulkan memar. Efek dari kekuatan mekanis yang berlebih pada jaringan tubuh dan menyebabkan penekanan, penarikan, perputaran, luka iris. Kerusakan yang terjadi tergantung tidakhanya   pada   jenis   penyebab   mekanisnya   tetapi   juga   target   jaringannya.   Contohnya, kekerasan penekanan pada ledakan mungkin hanya sedikit perlukaan pada otot namun dapat menyebabkan ruptur paru atau intestinal, sementara pada torsi mungkin tidak memberikan efek pada jaringan adiposa namun menyebabkan fraktur spiral pada femur.

b.      Mekanismelukaberdasarkanjenisnya

                                          1.            Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misalyang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi).

                                          2.            Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dandikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

                                          3.            Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 

                                          4.            Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisauyang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

                                          5.            Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atauoleh kawat.

                                          6.            Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanyapada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanyalukanya akan melebar.

                                          7.            Luka Bakar (Combustio).

* Decubitus/luka tekan : karena proses tertekan yang lama di area tertentu bagian tubuh. Tekanan tersebutmenyebakan gangguan sirkulasi, memperberat nekrosis, timbulnya lecet kemerahan.

Ø  Luka stasis vena = biasanya di ekstremitas bawah. Merupakan respon local hipoksia yang dialamioleh bagian tubuh tertentu

Ø  Luka diabetik + pasien dg dekubitus

           4.      Manifestasiklinis

Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)

1.              Gejala Local

a.       Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka.

b.      Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis pembuluh darah yang rusak.

c.       Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar

d.      Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.

2.              Gejala umum

Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.

5.         Pemeriksaan Diagnostik

Pada kasus vulnus diagnosis pertama dilakukan secara teliti untuk memastikan apakah ada pendarahan yang harus dihentikan. Kemudian ditentukan jenis trauma apakah trauma tajam atau trauma tumpul, banyaknnya kematian jaringan, besarnya kontaminasi dan berat jaringan luka. Pemeriksaan lainnya dengan pemeriksaan laboratorium darah.(Mardiono, 2011).

6.         Penatalaksanaanmedis

Merupakan tindakan untuk  merawat luka dan melakukan pembalutan. Hal ini bertujuan untuk mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses penyembuhan luka.Penatalaksanaan perawatan luka Post Operasi Vulnus/Luka menurut Nurdin (2014), adalah sebagai berikut:

a.       Perawatan luka basah

Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau berdekatan dengan lesi akibat trauma atau infeksi sampai sekeliling jaringan yang sehat.

b.      Perawatan luka kering

Balut kering melindungil uka dengan drainase minimal darikontaminasi mikroorganisme. Balutan dapat hanya berupa bantalan kasa yang tidak melekat kejaringan luka dan menyebabkan iritasi yang sangat kecil. Atau dapat menjadi bantalan telfa yang juga tidak melekat pada insisi atau lubang luka tetapi memungkinkan drainase melalui permukaan yang tidak melekat dibawah kasa lembut.

7.         KonsepPenyembuhan Luka

Penyembuhan luka adalah prosespenggantian dan perbaikan fungsi jaringan yangrusak. Sifatpenyembuhan pada semua lukaadalah sama dengan variasi bergantung padalokasi, keparahan dan luas cidera (Hardjito Ket.al., 2012).Penyembuhan luka adalah proses komplek dan dinamis dalam proses perbaikan jaringan secaraanatomi dan fungsinya. Penyembuhan luka ibarat proses membangun rumah. Bahan untuk membuatnya haruscukup, seperti nutrisi, aliran darah, dan oksigen. Idealnya proses penyembuhan meliputi anatomi, fungsi danpenampakan.

1.      Ada 3 fase penyembuhan luka

yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan fasematurasi Setyarini EA et.al., 2013):

a.      Fase inflamasi (reaksi)

Fase inflamasi merupakan reaksi tubuh terhadap luka yang dimulai setelah beberapa menit dan berlangsung sekitar 3 hari setelah cedera.

b.      Proliferasi/regenerasi

Fase proliferasi ditandai dengan munculnya pembuluh darah baru sebagai hasil rekonstruksi, fase proliferasi terjadi dalam waktu 3-24 hari.

c.      Maturasi/remodeling

Fase maturasi merupakan tahap akhir proses penyembuhan luka. Dapat memerlukan waktu lebih dari 1 tahun, bergantung pada kedalaman dan keluasan luka.  

           8.      Hambatan penyembuhan luka.

Hambatan utama penyembuhan luka adalah adanya infeksi, peradangan, dan tidak seimbangnya kelembaban. Sehingga pada setiapfase penyembuhan luka memiliki karakteristik tersendiri dari segi warna dan tekstur luka. Area luka dapat mempunyai warna dan teksturberagam yang berupa pengelupasan, jaringan granulasi merah dan jaringan nekrotik hitam (Prodan A et.al., 2006).

           9.      Komplikasi

Komplikasi Penyembuhan Luka

a.       Infeksi

Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase,nyeri,kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.

b.      Perdarahan

Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku padagaris jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkinharus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan.

c.       Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi,mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 –5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence daneviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

B.     AsuhanKeperawatan

        1.            Pengkajian

Pengkajian luka harusnya dilakukan secara holistic yang bermakna bahwa pengkajian luka bukan hanya menentukan mengapa luka itu ada namun juga menemukan berbagai factor yang dapat menghambat penyembuhan luka. (Carvile K 1998). Faktor –faktor penghambat penyembuhan luka didapat dari pengkajian riwayat penyakit klien. Faktor yang perlu diidentifikasi antara lain :

1. Faktor Umum

a.       Usia

b.      Penyakit Penyerta

c.       Vaskularisasi

d.      Status Nutrisi

e.       Obesitas

f.       Gangguan Sensasi atau mobilisasi

g.      Status Psikologis

h.      Terapi Radiasi

i.        Obat-obatan

2. Faktor Lokal

a.       Kelembaban luka

b.      Penatalaksanaan manajemen luka

c.       Suhu Luka

d.      Tekanan, Gesekan dan Pergeseran

e.       Benda Asing

f.       Infeksi Luka

Menurut Carville (1998), Pengkajian luka meliputi :

1. Type luka
2. Type Penyembuhan
3. Kehilangan jaringan
4. Penampilan klinis
5. Lokasi
6. Ukuran Luka
7. Eksudasi
8. Kulit sekitar luka
9. Nyeri
10. Infeksi luka
11. Implikasi psikososial

                                 1.         Jenis Luka

a. Luka akut yaitu berbagai jenis luka bedah yang sembuh melaluiintensi primer atau luka traumatik atau luka bedah yang sembuh melaluiintensi sekunder dan melalui proses perbaikan yang tepat pada waktu danmencapai hasil pemulihan integritas anatomis sesuai dengan prosespenyembuhan secara fisiologis.

b. Luka kronik, adalah terjadi bila proses perbaikan jaringan tidak sesuai dengan waktu yang telah diperkirakan dan penyembuhannya mengalami komplikasi, terhambat baik oleh faktor intrinsik maupun ekstrinsik yang berpengaruh kuat pada individu, luka atau lingkungan. Atau dapat dikatakan bahwa luka kronis merupakan kegagalan penyembuhan pada luka akut.

                                2.          Type Penyembuhan

a. Primary Intention, Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi luka dirapatkan baik dengan suture (jahitan), clips atau tape (plester). Jaringan parut yang dihasilkan minimal.

b. Delayed Primary Intention, Jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing dan membutuhkan pembersihan intensif, selanjutnya ditutup secara primer pada 3-5 hari kemudian.

c. Secondary Intention,. Penyembuhan luka terlambat dan terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epithelization. Jaringan parut cukup luas.

d. Skin Graft, Skin graft tipis dan tebal digunakan untukmempercepat proses penyembuhan dan mengurangi resiko infeksi.

e. Flap, Pembedahan relokasi kulit dan jaringan subcutan pada luka yang berasal dari jaringan terdekat.

                                3.   Kehilangan jaringan.

Kehilangan jaringan menggambarkan kedalaman kerusakanjaringan atau berkaitan dengan stadium kerusakan jaringan kulit.

a. Superfisial. Luka sebatas epidermis.

b. Parsial ( Partial thickness ). Luka meliputi epidermis dan dermis.

c. Penuh ( Full thickness ). Luka meliputi epidermis, dermis danjaringan subcutan. Mungkin juga melibatkan otot, tendon dan tulang.Atau dapat juga digambarkan melalui beberapa stadiumluka (Stadium I – IV ). \

a. Stage I : Lapisan epidermis utuh, namun terdapat erithema atau perubahan warna.

b. Stage II : Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis. Erithema dijaringan sekitar yang nyeri, panas dan edema. Exudte sedikit sampai sedang mungkin ada.

c. Stage III : Kehilangan sampai dengan jaringan subcutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), terdapat exudat sedang sampai banyak.

d. Stage IV : Hilangnya jaringan subcutan dengan terbentuknya (cavity), yang melibatkan otot, tendon dan/atau tulang. Terdapat exudate sedang sampai banyak.

                              4        Penampilan Klinik
Tampilan klinis luka dapat di bagi berdasarkan warna dasar luka antara lain :

a. Hitam atau Nekrotik yaitu eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab.

b. Kuning atau Sloughy yaitu jaringan mati yang fibrous, kuning dan slough.

c. Merah atau Granulasi yaitu jaringan granulasi sehat.

d. Pink atau Epithellating yaitu terjadi epitelisasi.

e. Kehijauan atau terinfeksi yaitu terdapat tanda-tanda klinis infeksiseperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan exudate.

                              5.            Lokasi

Lokasi atau posisi luka, dihubungkan dengan posisi anatomis tubuh dan mudah dikenali di dokumentasikan sebagai referensi utama. Lokasi luka mempengaruhi waktu penyembuhan luka dan jenis perawatan yang diberikan. Lokasi luka di area persendian cenderung bergerak dan tergesek, mungkin lebih lambat sembuh karena regenerasi dan migrasi sel terkena trauma (siku, lutut, kaki). Area yang rentan oleh tekanan atau gaya lipatan (shear force ) akan lambat sembuh (pinggul, bokong), sedangkan penyembuhan meningkat diarea dengan vaskularisasi baik (wajah).

                              6.            Ukuran Luka

Dimensi ukuran meliputi ukuran panjang, lebar, kedalaman atau diameter ( lingkaran ). Pengkajian dan evaluasi kecepatan penyembuhan luka dan modalitas terapi adalah komponen penting dari perawatan luka.Semua luka memerlukan pengkajian 2 dimensi pada luka terbuka dan pengkajian 3 dimensi pada luka berrongga atau berterowongan

a. Pengkajian dua dimensi.

        Pengukuran superfisial dapat dilakukan dengan alat seperti penggaris untuk mengukur panjang dan lebar luka. Jiplakan lingkaran (tracing of circumference) luka direkomendasikan dalam bentuk plastik transparan atau asetat sheet dan memakai spidol.

b. Pengkajian tiga dimensi.

Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract internal memerlukan pendekatan tiga dimensi. Metode paling mudah adalah menggunakan instrumen berupa aplikator kapas lembab steril atau kateter/baby feeding tube. Pegang aplikator dengan ibu jari dan telunjuk pada titik yang berhubungan dengan batas tepi luka. Hati-hati saat menarik aplikator sambil mempertahankan posisi ibu jari dan telunjuk yang memegangnya. Ukur dari ujung aplikator pada posisi sejajar dengan penggaris sentimeter (cm).

Melihat luka ibarat berhadapan dengan jam. Bagian atas luka (jam 12) adalah titik kearah kepala pasien, sedangkan bagian bawah luka (jam 6) adalah titik kearah kaki pasien. Panjang dapat diukur dari ” jam 12 – jam 6 ”. Lebar dapat diukur dari sisi ke sisi atau dari ” jam 3 – jam 9 

                              7.            Exudate.

Hal yang perlu dicatat tentang exudate adalah jenis, jumlah, warna, konsistensi dan bau.

a. Jenis Exudate

1. Serous – cairan berwarna jernih.
2.  Hemoserous – cairan serous yang mewarna merah terang.
3.  Sanguenous – cairan berwarna darah kental/pekat.
4. Purulent – kental mengandung nanah.

b. Jumlah, Kehilangan jumlah exudate luka berlebihan, seperti tampak pada luka bakar atau fistula dapat mengganggu keseimbangan cairan dan mengakibatkan gangguan elektrolit. Kulit sekitar luka juga cenderung maserasi jika tidak menggunkan balutan atau alat pengelolaan luka yang tepat.

c. Warna,Ini berhubungan dengan jenis exudate namun juga menjadi indikator klinik yang baik dari jenis bakteri yang ada pada luka terinfeksi (contoh, pseudomonas aeruginosa yang berwarna hijau/kebiruan).

d. Konsistensi, Ini berhubungan dengan jenis exudate, sangat bermakna pada luka yang edema dan fistula.

e. Bau, Ini berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan tubuh seperti faeces terlihat pada fistula. Bau mungkin juga berhubungan dengan proses autolisis jaringan nekrotik pada balutan oklusif (hidrocolloid).

                              8.            Kulit sekitar luka.

Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan menentukan apakah ada sellulitis, edema, benda asing, ekzema, dermatitis kontak atau maserasi. Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-batasnya dicatat. Catat warna, kehangatan dan waktu pengisian kapiler jika luka mendapatkan penekanan atau kompresi. Nadi dipalpasi terutama saat mengkaji luka di tungkai bawah. Penting untuk memeriksa tepi luka terhadap ada tidaknya epithelisasi dan/atau kontraksi.

                              9.            Nyeri.

Penyebab nyeri pada luka, baik umum maupun lokal harus dipastikan. Apakah nyeri berhubungan dengan penyakit, pembedahan, trauma, infeksi atau benda asing. Atau apakah nyeri berkaitan dengan praktek perawatan luka atau prodak yang dipakai. Nyeri harus diteliti dan dikelola secara tepat.

                          10.            Infeksi luka

Infeksi klinis dapat didefinisikan sebagai ”pertumbuhan organisme dalam luka yang berkaitan dengan reaksi jaringan”. (Westaby 1985). Reaksi jaringan tergantung pada daya tahan tubuh host terhadap invasi mikroorganisme. Derajat daya tahan tergantung pada faktor-faktor seperti status kesehatan umum, status nutrisi, pengobatan dan derajat kerusakan jaringan. Infeksi mempengaruhi penyembuhan luka dan mungkin menyebabkan dehiscence, eviserasi, perdarahan dan infeksi sistemik yang mengancam kehidupan. Secara reguler klien diobservasi terhadap adanya tanda dan gejala klinis infeksi sistemik atau infeksi luka.

Berdasarkan kondisi infeksi, luka diklasifiksikan atas:

a. Bersih. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Luka dibuat dalam kondisi pembedahan yang aseptik, tidak termasuk pembedahan pada sistem perkemihan, pernafasan atau pencernaan.

b. Bersih terkontaminasi. Luka pembedahan pada sistem perkemihan, pernafasan atau pencernaan. Luka terkontaminasi oleh flora normal jaringan yang bersangkutan namun tidak ada reaksi host.

c. Kontaminasi. Kontaminasi oleh bakteri diikuti reaksi host namun tidak terbentuk pus/nanah.

d. Infeksi. Terdapat tanda-tanda klinis infeksi dengan peningkatan kadar leukosit atau makrophage.\

                 11.        Implikasi Psikososial.

Efek psikososial dapat berkembang luas dari pengalaman perlukaan dan hadirnya luka. Kebijaksanaan dan pertimbangan harus digunakan dalam pengkajian terhadap masalah potensial atau aktual yang berpengaruh kuat terhadap pasien dan perawatnya dalam kaitannya terhadap;

a. Harga diri dan Citra diri.

b.Perubahan fungsi tubuh.

c. Pemulihan dan rehabilitasi.

d.  Issue kualitas hidup.

e. Peran keluarga dan sosial.

f.  Status finansial.

         2.         Diagnosa

a.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi dan sirkulasi

b.      Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis diabetes meiitus.

         3.         Intervensi

a.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi dan sirkulasi

Nursing Outcomes:

Setelah dilakukan tindakan keperwatan skala target outcome dipertahankan pada kerusakan kulit ringan ataupun ditingkatkan pada kesembuhan dari kerusakan kulit sedang.

Nursing Intervention:

1)      Periksa kulit dan selaput lender terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan ekstream, edema, atau drainage.

2)      Angkat balutan dan plester

3)      Ukur luas luka, yang sesuai

4)      Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang diperlukan

5)      Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainage.\

  

b.      Resikoi nfeksi berhubungan dengan penyakit kronis diabetes meiitus

Nursing Outcomes

1)      Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan identifikasi dan gejala infeksi dipertahankan pada level tidak pernah menunjukkan proses infeksi dari kategori jarang menunjukkan proses infeksi.

2)      Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan kadar  glukosa darah berada dalam kisaran normal.

Nursing Intervention

1)      Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemi kdan local

2)      Ajarakan klien dan anggota keluarga bagaimana cara menghindari infeksi

3)      Jaga penggunaan antibiotic dengan bijaksana

4)      Monitor kadar glukosa darah, sesuai indikasi

5)      Berikan insulin, sesuai resep

6)      Batasi aktiviatas ketika kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl.

           4.      Evauasi

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan dan perbaikan. Perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal (Alvaro-Lefevre, 1994). Bagaimana reaksi klien terhadap intervensi yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.

DAFTAR PUSTAKA

Baroroh, Dewi Baririet, 2011. Konsep Luka. (online) (s1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/konsep%20luka.pdf, sitasi 26 April 2017).

Bulecheck, Gloria M. dkk, 2016.Nursing Interventions Classification (NIC) edisikeenam.ELSEVIER Singapore.

Docslide. Patofisiologi Luka, (online) (http://dokumen.tips/documents/patofisiologi-luka.html, sitasi 27 Aril 2017).

Herdman, T. HeakerdanShigemiKamitsuru, 2015.Nanda International Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 edisi 10. EGC: Jakarta.

Iqfadilah, 2015.Jenisdanpenyebabluka. (on line) (http://www.idmedis.com/2015/09/definisi-luka-dan-jenis-jenis-luka.html, sitasi 27 April 2017).

M.Aminuddin, 2009. Pengkajian luka .(on line) (https://aminetn.wordpress.com/2009/06/29/pengkajian-luka/, sitasi 27 April 2017).

Moorhead, Sue dkk, 2016.Nursing Outcomes Classifications (NOC) edisi kelima. ELSEVIER Singapore.

Purwanto, Edi 2012. Implementasi dan evaluasi keperawatan. (online) (http://s1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/IMPLEMENTASI%20DAN%20EVALUASI%20KEPERAWATAN(1).pdf, sitasi 27 April 2017).

Sopiah, Siti, 2016. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : POST OPERATIF VULNUS PUNCTUMDI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIAMIS 17 JUNI-21 JUNI 2016. (online) (http://www.ejournal.stikesmucis.ac.id/file.php?file=preview_mahasiswa&id=903&cd=0b2173ff6ad6a6fb09c95f6d50001df6&name=13DP277051.pdf, sitasi 27 April 2017).