LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

A.    Konsep Penyakit

1.      Definisi

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Mutaqin,2008).

Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS : 15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran,mengeluh pusing dan nyeri kepala,hematoma,abrasi,dan laserasi (Mansjoer,2009).

Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 13-15 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit.tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma.

2.      Etiologi

Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :

a.       Kecelakaan lalu lintas.

b.      Terjatuh

c.       Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.

d.      Olah raga

e.       Benturan langsung pada kepala.

f.       Kecelakaan industri.

3.      Manifestasi klinik

a.       Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit

b.      TTV DBN atau menurun

c.       Setelah sadar timbul nyeri

d.      Pusing

e.       Muntah

f.       GCS : 13-15

g.      Tidak terdapat kelainan neurologis

h.      Pernafasan secara progresif menjadi abnormal

i.        Respon pupil lenyap atau progresif menurun

j.        Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap(mansjoer,2009).

4.      Komplikasi

a.       Kemunduran kondisi

b.      Defisit neurologi

c.       Defisit psikologi

5.      Patofisiologi dan Pathway

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru.Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:

a.       Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi:

1)      Gegar kepala ringan

2)      Memar otak

3)      Laserasi.

b.      Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:

1)      Hipotensi sistemik

2)      Hipoksia

3)      Hiperkapnea

4)      Udema otak

5)      Komplikai pernapasan

6)      Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

6.      Penatalaksanaan

a.       Menilai jalan nafas                : bersihkan jalan nafas dari muntahan,perdarahan dan debris.

b.      Menilai pernafasan                : tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak.jika tidak berikan oksigen melalui masker.oksigen minimal 95% jika klien tidak memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2  >95% dan PaCO2 <40%mmHG serta saturasi O2 >95% ) atau muntah maka klien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anastesi.

c.       Menilai sirkulasi                    : hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya,perhatikan cedera intraabdomen dan dada.

d.      Obati kejang                         : berikan diazepam 10mg intra vena perlahan-lahan dan dapat diulangi 2x jika masih kejang.bila tidak berhasil berikan penitoin 15mg/kg BB.

e.       Untuk cidera kepala terbuka diperlukan antibiotik.

f.       Tirah baring.

B.     Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Pengkajian Primer

1)      Airway

Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada secret yang menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan:

a)      Chin lift/ Jaw thrust

b)      Suction

c)      Guedel Airway

d)     Instubasi Trakea

2)      Breathing

Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan:

a)      Beri oksigen

b)      Posisikan semi Flower

3)      Circulation

Menilai sirkulasi / peredaran darah:

a)      Cek capillary refill

b)      Pemberian infus

c)      Auskultasi adanya suara nafas tambahan

d)     Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.

e)      Cek Frekuensi Pernafasan

f)       Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan

g)      Cek tekanan darah

Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil

4)      Disability

Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi pasien.Posisikan pasien posisi semi fowler, esktensikan kepala, untuk memaksimalkan ventilasi.Segera berikan Oksigen sesuai dengan kebutuhan, atau instruksi  dokter.

b.      Pengkajian Sekunder

1)      Full set of vital sign (F)

Berisi pengkajian TTV (TD, nadi, suhu, dan pernafasan).

2)      Give confort measure (G)

Pengkajian nyeri (P, Q, R, S, T).

3)      History and head to toe (H)

a)      History

S : Subjektif (Keluhan utama).

A : Allergies (adakah alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu).

M : Medication (obat-obatan yang sedang dikonsumsi).

P : Past medical history (riwayat penyakit).

L : Last oral intake (masukan oral terakhir, apakah benda padat atau cair).

E : Even (Riwayat masuk rumah sakit).

b)      Head to toe

1)      Kepala

2)      Leher

3)      Dada

4)      Abdomen

5)      Ekstermitas

2.      Diagnose Keperawatan

a.       Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena terputus.

b.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

c.       Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang otak).

d.      Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi.

e.       Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif, dan motorik).

3.      Intervensi Keperawatan.

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi (NIC)
1	Perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere-bral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, dengan batasan karak-teristik: 1.      Perubahan respon motorik 2.      Perubahan status mental 3.      Perubahan respon pupil 4.      Amnesia retrograde (gang-guan memori)	NOC: 1.   Status sirkulasi 2.   Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai : 1.   Status sirkulasi dengan indikator: a.       Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan b.      Tidak ada ortostatik hipotensi c.       Tidak ada tanda tan-da PTIK 2.   Perfusi jaringan serebral, dengan indicator : a.       Klien mampu berko-munikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan b.      Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi c.       Klien mampu mem-proses informasi d.      Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar e.       Tingkat kesadaran klien membaik	Monitor Tekanan Intra Kranial 1.   Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2.   Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3.   Monitor intake dan output 4.   Pasang restrain, jika perlu 5.   Monitor suhu dan angka leukosit 6.   Kaji adanya kaku kuduk 7.   Kelola pemberian antibiotik 8.   Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi netral 9.   Minimalkan stimulus dari lingkungan 10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1.   Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 2.   Monitor tingkat kesadaran klien 3.   Monitor tanda-tanda vital 4.   Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 5.   Monitor respon klien terhadap pengobatan 6.   Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7.   Observasi kondisi fisik klien Terapi Oksigen (3320) 1.   Bersihkan jalan nafas dari secret 2.   Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3.   Berikan oksigen sesuai instruksi 4.   Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5.   Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6.   Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7.   Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8.   Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur.
2	Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik, dengan batasan karakteristik: a.       Laporan nyeri ke-pala secara verbal atau non verbal b.      Respon autonom (perubahan vital sign, dilatasi pupil). c.       Tingkah laku eks-presif (gelisah, me-nangis, merintih). d.      Fakta dari observasi. e.       Gangguan tidur (mata sayu, menye-ringai, dll)	NOC: 1.  Nyeri terkontrol 2.  Tingkat Nyeri 3.  Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x 24 jam, klien dapat : 1.  Mengontrol nyeri, de-ngan indikator: a.       Mengenal faktor-faktor penyebab b.      Mengenal onset nyeri c.       Tindakan pertolong-an non farmakologi d.      Menggunakan anal-getik e.       Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. f.       Nyeri terkontrol 2.  Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: a.       Melaporkan nyeri b.      Frekuensi nyeri c.       Lamanya episode nyeri d.      Ekspresi nyeri; wa-jah e.       Perubahan respirasi rate f.       Perubahan tekanan darah g.      Kehilangan nafsu makan 3.   Tingkat kenyamanan, dengan indicator : Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi	Manajemen nyeri (1400) 1.   Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. 2.   Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. 3.   Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. 4.   Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. 5.   Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6.   Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. 7.   Sediakan lingkungan yang nyaman. 8.   Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. 9.   Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.  Manajemen pengobatan (2380) 1.   Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 2.   Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 3.   Monitor tanda, gejala dan efek samping obat. 4.   Monitor interaksi obat. 5.   Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 6.   Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien.  Pengelolaan analgetik (2210) 1.   Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 2.   Periksa riwayat alergi klien. 3.   Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 4.   Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. 5.   Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6.   Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 7.   Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi. 8.   Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9.   Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan
3	Defisit self care b.d de-ngan kelelahan,  nyeri	NOC: Perawatan diri : (mandi, Makan Toiletting, berpakaian) Setelah diberi motivasi perawatan selama ….x24 jam, ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria : a.       Mengerti secara seder-hana cara  mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas b.      Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL	NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi  dan toiletting Aktifitas: 1.   Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2.   Libatkan klien dan dampingi 3.   Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: 1.   Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2.   Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau 3.   Bantu berpakaian yang sesuai 4.   Jaga privcy klien 5.   Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1.   Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman 2.   Dampingi saat makan 3.   Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4.   Beri rasa nyaman saat makan.
4	PK: peningkatan tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak (Carpenito, 1999) Batasan karakteristik : a.       Penurunan kesadar-an (gelisah, disori-entasi). b.      Perubahan motorik dan persepsi sensasi. c.       Perubahan tanda vi-tal (TD meningkat, nadi kuat dan lambat). d.      Pupil melebar, re-flek pupil menurun. e.       Muntah. f.       Klien mengeluh mual. g.      Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopia	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK, dengan kriteria : a.       Kesadaran stabil (orien-asi baik). b.      Pupil isokor, diameter 1mm. c.       Reflek baik. d.      Tidak mual. e.       Tidak muntah	1.   Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK a.       Kaji respon membuka mata, respon motorik, dan verbal, (GCS) b.      Kaji perubahan tanda-tanda vital c.       Kaji respon pupil d.      Catat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan, perubahan mental 2.   Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3.   Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: a.       Masase karotis b.      Fleksi dan rotasi leher berlebihan c.       Stimulasi anal dengan jari, menahan nafas, dan mengejan d.      Perubahan posisi yang cepat 4.   Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5.   Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces, jika perlu 6.   Pertahankan lingkungan yang tenang 7.   Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman-dikan) 8.   Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 9.   Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 13. Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. Antikonvulsan (mencegah kejang) 15. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 17. Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral) 18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan masuk dan keluar).

4.      Evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencaan tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.(Setiadi, 2012).

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan, (Asmadi, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008.Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: EGC.

Mansjoer, arif., 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2.Edisi ke 3.Jakarta : FK UI press.

Muttaqin. 2008. Pengatar Asuhan Keperwatan Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba.

Setiadi.2012.Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Tarwoto. 2010. Cedera Kepla Ringan. Jakarta: Salemba Medika.