ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn. R.G. DENGAN DIAGNOSA
MEDIS
STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG CEMPAKA
RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH UNXXXX
Tgl/Jam
MRS :
04 Juni 2017 / 18:53 WIB
Tanggal/Jam
Pengkajian : 06 Juni 2017 / 09:00 WIB
Metode
Pengkajian :
Wawancara/Observasi
Diagnosis
Medis : Stroke Non
Hemoragic
No.
Registrasi :
228xxx
A. PENGKAJIAN
I.
BIODATA
1. Identitas
Klien
Nama Klien :
Tn. R.G.
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Alamat :
Bejiharjo
Umur :
43 thn
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
2. Identitas
Penanggung Jawab
Nama :
Ny.E
Umur :
40 thn
Pendidikan :
SLTA
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Bejiharjo
Hubungan dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan
utama
-Klie mengatakan tidak mampu
menggerakkan tangan dan kaki kiri klien.
2.
Riwayat penyakit sekarang
Klien
mengatakan tiba-tiba mengalami kelemahan pada bagian ekstermitas kirinya. Namun
itu tidak membuat keluarga klien khawatir karena diduga hanya penyakit biasa.
Namun lama kelamaan kondisi bagia tubuh kanan klien semakin lemah, dan akhirnya
klien dibawah ke RSUD Ungaran untuk diberika tindakan.
Di
UGD, klien langsung dipasang infuse RL pada lengan bawah kananya. Serta hasil
pengukuran tanda-tanda vital (TD: 140/70 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 36,5°C, P : 24
x/mnt). Di Dahlia, klien kemudian mendapatkan perawatan dengan diagnosa medis
Stroke Non Hemoragic.
3.
Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan, ini merupakan
kali pertama dirinya dirawat di rumah Sakit dengan keluhan seperti ini.
4.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa
ibunda klien juga pernah dirawat di Rumah Sakit dengan diagnosa yang sama
dengan klien.
5.
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga
klien mengatakan lingkungan tempat tinggal klien bersih dan sehat serta selalu
dibersihkan tiap pagi harinya. Keluarga klien juga mengatakan disekitar tempat
tinggal klien tidak ada satupun tetangga yang menderita penyakit menular.
Genogram : (Silahkan diisi sesuai pengkajian)
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
FUNGSIONAL
1.
Pola
persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien megatakan
bahwa kesehatan merupakan hal yang sangat penting dan musti dijaga dengan
memperhatikan gaya hidup dan lingkungan.
2.
Pola
nutrisi atau metabolik
a. Pengkajian
nutrisi (ABCD)
A : antropometri : BB : 68kg TB :168cm
B : biokimia : HB 15,1
C
: clinical : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikteric, akral hangat, dan mukosa
bibir lembab.
D : dietary : Klien mengatakan
tidak ada program diet.
b. Pengkajian
pola nutrisi
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
Frekuensi
|
3 x sehari
|
3x sehari
|
Jenis
|
Nasi,sayur,lauk
|
Diit Rumah Sakit
|
Porsi
|
Habis
|
Habis
|
Keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
3.
Pola
eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
Frekuensi
|
2 x sehari
|
Belum pernah
|
Konsistensi
|
Lunak
|
Tidak ada
|
Warna
|
Kuning
|
Tidak ada
|
Penggunaan pencahar ( laktasi)
|
Tidak
|
Tidak ada
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
b. BAK
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
Frekuensi
|
6 x perhari
|
7 x perhari
|
Jumlah urin
|
200 cc
|
200 cc
|
Warna
|
Kuning jernih
|
Kuning jernih
|
Pancaran
|
Tidak ada keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
Perasaan setelah berkemih
|
Lega
|
Lega
|
Total produksi urin
|
1200 cc
|
1300 cc
|
Keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
Tidak ada keluhan
|
c. Analisis
keseimbangan cairan selama perawatan
Intake
|
Output
|
Analisa
|
Minuman : 500 cc
|
Urin : 1000 cc
|
Intake : 2100 cc
|
Makanan : 600 cc
|
Feses : Tidak ada
|
Output : 1430 cc
|
Cairan IV RL : 1000 cc
|
Muntah: tidak ada
|
|
IWL : 43 cc
|
||
Total: 2100 cc
|
Total: 1430
|
Balance : +670
|
4.
Pola
aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan/ minum
|
√
|
||||
Mandi
|
√
|
||||
Toeliting
|
√
|
||||
Berpakian
|
√
|
||||
Mobilitas di tempat tidur
|
√
|
||||
Berpindah
|
√
|
||||
Ambulasi/ ROM
|
√
|
|
5.
Pola
istirahat dan tidur
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
Jumlah tidur siang
|
1 jam
|
± 2 jam
|
Jumlah tidur malam
|
7 - 8 jam
|
4 - 5 jam
|
Penggunaan obat tidur
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
Gangguan tidur
|
Tidak ada
|
Sering terbangun
|
Perasaan waktu bangun
|
Segar
|
Merasa kurang segar dan mengantuk
|
Kebiasaan sebelum tidur
|
Berdoa
|
Berdoa
|
6.
Pola
Kognitif – Perceptual
a. Status
mental :
- Klien mengatakan optimis bahwa
dengan bersabar akan segera sembuh dari penyakitnya.
b. Kemampuan
penginderaan : baik
c. Pengkajian
nyeri :
- Tidak ada keluhan.
7.
Pola
Presepsi Konsep Diri
a. Gambaran
diri :
- Klien mengatakan, segala yang
terjadi pada dirinya termasuk penyakit yang dideritanya adalah merupakan sebuah
ujian dari Tuhan.
b. Ideal
diri :
- Klien mengatakan, bahwa dirinya
adalah tulang punggung keluarga yang mestinya harus sealu sehat agar mampu
secara berkesinambungan menafkahi keluarganya.
c. Harga
diri :
- Klien mengatakan, bahwa menjaga
kesehatan merupakan salah satu gambaran menghargai diri sendiri dan merawat apa
yang Tuhan berikan.
d. Peran
diri :
- Klien mengatakan, bahwa dirinya
adalah tulang punggung keluarga.
e. Identitas
diri :
- Klien mengatakan, bahwa dirinya
adalah seorang suami dan ayah dari ke dua anaknya, yang bekerja sebagai
karyawan swasta demi menafkahi keluarga.
8.
Pola
hubungan dan peran
- Klien mengatakan bahwa hubungan
klien dengan masyarakat di tempat tinggalnya sangat rukun, begitupun juga
dengan para karyawan lainnya di tempat kerja klien.
9.
Pola
seksual reproduksi :
-Klien mengatakan bahwa, hubungan
klien dan istrinya sangat harmonis.
10. Pola mekanisme koping
:
- Klien mengatakan bahwa, setiap
masalah yang dihadapinya selalu di curahkan kepada istrinya dan juga berdoa
sehingga klien merasa lebih nyaman.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan/penampilan
umum
a. Keadaan
umum : lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda
vital
1)
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
2) Nadi
-
Frekuensi : 90
x/menit
-
Irama :
Teratur
-
Kekuatan :
Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24 x/menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36,5ºc
b.
Kepala
a. Bentuk
dan ukuran kepala : Normocepalus
b. Pertumbuhan
rambut : Tebal dan hitam
c. Kulit
kepala : Bersih
c.
Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada lesi, tumor
ataupun nyeri
2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sclera : Putih
4) Pupil : Isokor
5) Diameter
ki/ka : Simetris
6) Reflek
terhadap cahaya : Ada
7) Penggunaan
alat bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Fungsi hidung baik, tidak ada secret
dan sinus.
c. Mulut : Kemampuan bicara baik, keadaan bibir
pucat dan mukosa nampak kering.
d. Telinga : Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik,
kebersihan baik.
d.
Leher
a. Pembesaran
thyroid : Tidak ada pembesaran.
b. Kelenjar
limfe : Tidak ada pembesaran.
c.
JVP : Tidak dikaji.
e.
Dada
(thorax)
a. Paru-paru
1) Inspeksi : Pengembangan dada simetris.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atapun
krepitasi
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
1) Inspeksi : Tidak nampak adanya jejas.
2) Palpasi : Ictus cordis teraba.
3) Perkusi : Pekak
4) Auskultasi : lup dup – lup dup.
f.
Abdomen
a. Inspeksi : Tidak nampak ada luka dan jejas
b. Auskultasi :
Terdengar peristaltic usus 10x/m
c. Perkusi : Bunyi timpani
d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Genetalia : Tidak dikaji.
h. Anus dan rectum : Tidak dikaji.
i.
Ekstermitas
a. Atas
Kanan
|
Kiri
|
|
Kekuatan otot
|
5
|
3
|
Rentang gerak
|
Terbatas terpasang infuse
|
Bebas
|
Akral
|
Hangat
|
Hangat
|
Edema
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
CRT
|
< 2 dtk
|
< 2 dtk
|
Keluhan
|
Nyeri pada area infuse
|
Tidak mampu melawan gravitasi
|
b. Bawah
Kanan
|
Kiri
|
|
Kekuatan otot
|
5
|
3
|
Rentang gerak
|
Bebas
|
Bebas
|
Akral
|
Hangat
|
Hangat
|
Edema
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
CRT
|
< 2 dtk
|
< 2 dtk
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
TIdak mampu melawan gravitasi
|
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal/
Pukul : 04 Juni 2017 / 19 : 36
Jenis
pemeriksaan
|
Nilai
normal
|
Satuan
|
Hasil
|
Keterangan hasil
|
Darah rutin:
Hemoglobin
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Hitungan
jenis (DIFF):
Granulosit
Limfosit
Monosit
IDEX
ERITROSIT MCV
MCH
MCHC
RDW
|
13,0 –
17,5
5,0-14,0
150-440
35,0-49,0
4,1-5,8
25-60
20-50
0 - 9
82-92
27-31
32-36
11.9-18.7
|
Gr/dl
10^03/µl
10^03/µl
%
10^06/µl
%
%
%
h
pq
g/dl
%
|
15,1
10,8
305
43,7
4,52
63,7
29,9
6,4
79
27.4
34.6
15,0
|
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
High
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
|
Pemeriksaan
Kimia
Tanggal / Jam : 5 Juni
2017 / 11 : 02
Jenis Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai Rujukan
|
Satuan
|
Kimia Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Kimia Profil Lipid
Kolestrol
total
HDL
Kolestrol
LDL
Kolestrol
Trigliserid
|
18
0,97
6,2
190
33
80,6
302
|
10-45
0,50-1,10
34-72
< 200
> 40
< 130
35-100
|
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
|
VI. TERAPI
MEDIS
Hari/tgl
|
Jenis
Terapi
|
Dosis
|
Golongan
& Kandungan
|
Fungsi
|
Selasa
06 Juni
2017
|
Cairan IV :
RL
Obat Peroral;
- Aspilet
- Metformin
- Clopidogrel
-Amlodipin
Obat Prenteral:
- Meticobala-min
- Citicolin
- Ceftriaxone
- Ranitidin
|
20 tts/mnt
1x80mg
1x500 mg
1x75 mg
1x10 mg
1/18 jam
1/12 jam
1/12 jam
1/12 jam
|
Isotonik-Krisaloid
Anti Trombosit
Anti diabetes biguanid
Anti platelet
Antagonis kalsium
Vitamin
Neurotonik
Antibiotik
Penghambat reseptor Hz
|
-Terapi cairan
-Pengobatan pasca stroke
-Menurunkan kadar gula yang tinggi pada DM tipe II
-Untuk penderita peyakit arteri perifer
-Mengatasi hipertensi dan angina
- Mengobati neuropati perifer
- Mengurangi kerusakan jaringan otak
- Mengobati infeksi
-Menurunkan asam lambung berlebih
|
Nama : Tn. R.G.
|
No CM : 228xxx
|
||||||||||
Umur : 43 thn
|
Diagnsa Medis : Stroke Non
Hemoragic
|
||||||||||
No
|
Hari/Tgl/Jam
|
Data Fokus
|
Problem
|
Etiologi
|
Ttd
|
||||||
1
|
DS
:
- Klien mengatakan kesulitan
mengangkat lengan kiri dan kaki kirinya.
- Klien mengatakan hanya mampu
mengangkat lengan dan kaki kirnya melawan gravitasi tanpa tahanan.
- Klien mengatakan segala aktivitasnya
dibantu oleh istri.
DO
:
- Klien nampak hanya mampu mengangkat
lengan dan kaki kirnya melawan gravitasi tanpa tahanan.
- Kekuatan otot :
|
Hambatan Mobilitas Fisik
|
Gangguan neuromuskuler
|
||||||||
2.
|
DS
:
- Klien mengatakan
sering terbangun tiba-tiba di malam hari.
- Klien mengatakankurang segar dan mengantuk
ketika bangun dipagi hari.
- Klien mengatakan hanya tidur sekitar 4-5 jam
pada malam hari.
- Klien mengatakan, bahwa dirinya adalah tulang punggung keluarga yang
mestinya harus sealu sehat agar mampu secara berkesinambungan menafkahi
keluarganya.
DO
:
- Klien nampak kurang
segar dan mengantuk.
|
Gangguan Pola Tidur
|
Pola tidur tidak menyehatkan
|
||||||||
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
2. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan.
RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn.
R.G
|
No.CM
: 228xxx
|
|||||
Umur : 43 thn
|
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
|
|||||
Hari
/Tgl
|
No
Dx
|
Tujuan dan
Kriteria hasil
|
Intervensi
|
Ttd
|
||
Selasa
06 Juni
2017
|
1
|
Diharapkan
setelah dilakukakan tindakan keperawatan 3x24 jam, masalah hambatan mobilitas
fisik mampu teratasi dengan kriteria hasil :
1.
Klien
mampu menggerakkan kembali ekstermitas yang mengalami hambatan
2.
Kekuatan
tonus otot normal.
|
1.
Kaji ulang ROM klien
2.
Jelaska pada klien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan ROM.
3.
Lakukan latiha ROM aktif dan passif.
4.
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan ROM.
5.
Monitor
tanda-tanda vital.
|
|||
Selasa
06 Juni
2017
|
2
|
Diharapkan
setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, masalah gangguan pola tidur
mampu teratasi dengan criteria hasil :
1.
Kliean
mengungkapkan perasaan yang segar seteelah bangun.
2.
Klien
mengungkapkan tidur puas.
3.
Jumlah
tidur klien dalam rentang normal sesuai usia.
|
1.
Jelaskan
pentingnya tidur yag cukup selama proses recovery.
2.
Sesuaikan
lingkungan untuk menngkatkan tidur.
3.
Monitor
pola tidur dan catat kondisi fisik atau psikologisyang mengganggu.
4.
Monitor
pola dan jumlah tidur klien.
5.
Ajarkan
klien dan orang terdekat mengenai factor yang berkontribusi terjadinya
gangguan pola tidur.
|
|||
TINDAKAN
KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. R.G.
|
No.CM : 228xxx
|
||||||
Umur : 43 thn
|
Diagnos Medis : Stroke Non Hemoragic
|
||||||
Hari/Tgl
/Jam
|
No Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
|||
Selasa
06 Juni
2017 /
11 : 00
11 : 15
11 : 40
12 : 00
12 : 15
|
1
|
1.
Mengkaji ulang ROM klien.
2.
Menjelaska pada klien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan ROM.
3.
Melakukan latihan ROM aktif dan passif.
4.
Membantu klien untuk membuat jadwal latihan ROM.
5.
Memonitor
tanda-tanda vital.
|
S :
-Klien
mengatakan hanya bisa mengangkat tangan dan kaki kiri melawan gravitasi.
O:
-Klien Nampak
hanya mampu mengangkat tangan dan kakimelawan gravitasi.
-Kekuatan
otot tangan dan kaki kiri klien adalah 3/3.
S :
-Klien
mengatakan bersedia.
-Klien
dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan
O :
-Klien
nampak antusias.
-Klien
Nampak mengerti.
S :
-Klien
merasa terbantu dengan adanya latiha ROM.
O :
-Klien
diberikan latihan ROM passif.
S :
-Klien
bersedia embuat jadwal latihan ROM.
O :
-Kien
nampak senang.
S :
-
O :
TD: 140/70 mmHg.
N : 90x/mnt.
S : 36,5°C.
P : 24x/mnt.
|
||||
12 : 30
20 : 00
20 : 10
12 : 45
12 : 55
|
2
|
1.
Menjelaskan
pentingnya tidur yag cukup selama proses recovery.
2.
Menyesuaikan
lingkungan untuk menngkatkan tidur.
3.
Memonitor
pola tidur dan catat kondisi fisik atau psikologis yang mengganggu.
4.
Memonitor
pola dan jumlah tidur klien.
5.
Mengsjarkan
klien dan orang terdekat mengenal faktor yang berkontribusi terjadinya
gangguan pola tidur.
|
S :
-Klien mengatakan bersedia.
-Klien mengatakan
mengerti.
O :
-Klien Nampak mengerti
dengan penjelasan yang diberikan.
S :
-Klien mengatakan lebih
suka jika sampiran ditutup dan lampunya dimatikan, serta istrinya tidak jauh
dari beliau.
O :
-Ligkunga tempat tidur
klien dengan sampiran ditutup, lampu dimatikan serta istri klien selalu berada disamping kien.
S :
-Klien mengatakan
tiba-tiba terbangun pada malam hari.
-Klien mengatakan selalu
mengingat anak-anaknya dirumah.
O :
-Klien Nampak mengantuk.
S :
-Klien mengatakan tidur
malam sekitar 4-5 jam karena sering terbangun tiba-tiba.
O :
-Klien Nampak mengantuk
dan kurang segar
S :
-Keluarga klien mengatakan
kien sering terbangun tengah malam.
-Keluarga klien mengatakan
karena klien sering mengingat anak-anaknya dirumah dan juga pekerjaan.
O :
-
|
||||
EVALUASI
Nama : Tn. R.G.
|
No.CM : 228xxx
|
|||||||
Umur : 43 thn
|
Diagnos Medis : Stroke Non Hemoragic
|
|||||||
No.Dx
|
Hari/Tgl/Jam
|
Evaluasi
|
Ttd
|
|||||
1
|
Selasa
06 Juni 2017
13 :30
|
S :
-KLien
mengatakan hanya bisa mengangkat tangan dan kaki kiri melawan gravitasi.
O :
-Klien
Nampak hanya mampu mengangkat tangan dan kakimelawan gravitasi.
-Kekuatan
otot tangan dan kaki kiri klien adalah 3/3.
- MMT
A :
-Masalah hambatan mobilitas fisik beum teratasi.
P :
-Lanjutkan intervensi :
1. Kaji ulang ROM klien
3. Lakukan latiha ROM aktif dan passif.
4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan ROM.
5. Monitor
tanda-tanda vital.
|
||||||
2
|
Rabu
07 Juni 2017
08 : 00
|
S :
- Klien mengatakan lebih
suka jika sampiran ditutup dan lampunya dimatikan, serta istrinya tidak jauh
dari beliau.
- Klien mengatakan
tiba-tiba terbangun pada malam hari.
-Klien mengatakan selalu
mengingat anak-anaknya dirumah.
-Klien mengatakan tidur
malam sekitar 4-5 jam karena sering terbangun tiba-tiba.
-Klien mengatakan
mengantuk dan kurang segar ketika bangun pagi.
O :
-Ligkunga tempat tidur klien dengan sampiran
ditutup, lampu dimatikan serta istri
klien selalu berada disamping kien.
-Klien Nampak mengantuk dankurang segar.
A :
-Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
P :
-Lanjutkan intervensi :
1. Jelaskan
pentingnya tidur yag cukup selama proses recovery.
2.Sesuaikan
lingkungan untuk menngkatkan tidur.
3. Monitor
pola tidur dan catat kondisi fisik atau psikologisyang mengganggu.
4. Monitor
pola dan jumlah tidur klien.
|
||||||
No comments:
Post a Comment