ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R.G. DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R.G. DENGAN DIAGNOSA

MEDIS STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG CEMPAKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNXXXX

Tgl/Jam MRS                          :  04 Juni 2017 / 18:53 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian          :  06 Juni 2017 / 09:00 WIB

Metode Pengkajian                 : Wawancara/Observasi

Diagnosis Medis                     : Stroke Non Hemoragic

No. Registrasi                                     : 228xxx

A.    PENGKAJIAN

            I.       BIODATA

1.      Identitas Klien

Nama Klien                       : Tn. R.G.

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Alamat                               : Bejiharjo

Umur                                 : 43 thn

Agama                               : Islam

Status Perkawinan             : Kawin

Pendidikan                        : SMA

Pekerjaan                           : Karyawan Swasta

2.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                                 : Ny.E

Umur                                 : 40 thn

Pendidikan                        : SLTA

Pekerjaan                           : Ibu Rumah Tangga

Alamat                               : Bejiharjo

Hubungan dengan Klien   : Istri

                II. RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keluhan utama  

-Klie mengatakan tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki kiri klien.

2.      Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan tiba-tiba mengalami kelemahan pada bagian ekstermitas kirinya. Namun itu tidak membuat keluarga klien khawatir karena diduga hanya penyakit biasa. Namun lama kelamaan kondisi bagia tubuh kanan klien semakin lemah, dan akhirnya klien dibawah ke RSUD Ungaran untuk diberika tindakan.

Di UGD, klien langsung dipasang infuse RL pada lengan bawah kananya. Serta hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD: 140/70 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 36,5°C, P : 24 x/mnt). Di Dahlia, klien kemudian mendapatkan perawatan dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragic.

3.      Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan, ini merupakan kali pertama dirinya dirawat di rumah Sakit dengan keluhan seperti ini.

4.      Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa ibunda klien juga pernah dirawat di Rumah Sakit dengan diagnosa yang sama dengan klien.

5.      Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keluarga klien mengatakan lingkungan tempat tinggal klien bersih dan sehat serta selalu dibersihkan tiap pagi harinya. Keluarga klien juga mengatakan disekitar tempat tinggal klien tidak ada satupun tetangga yang menderita penyakit menular.

  

Genogram : (Silahkan diisi sesuai pengkajian)

          III.   PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1.    Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien megatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang sangat penting dan musti dijaga dengan memperhatikan gaya hidup dan lingkungan.  

2.    Pola nutrisi atau metabolik

a.       Pengkajian nutrisi (ABCD)

A : antropometri : BB : 68kg     TB :168cm

B : biokimia : HB 15,1

C : clinical : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikteric, akral hangat, dan mukosa bibir lembab.

D : dietary : Klien mengatakan tidak ada program diet.

b.      Pengkajian pola nutrisi

	Sebelum sakit	Saat sakit
Frekuensi	3 x sehari	3x sehari
Jenis	Nasi,sayur,lauk	Diit Rumah Sakit
Porsi	Habis	Habis
Keluhan	Tidak ada keluhan	Tidak ada keluhan

3.    Pola eliminasi

a.       BAB

	Sebelum sakit	Saat sakit
Frekuensi	2 x sehari	Belum pernah
Konsistensi	Lunak	Tidak ada
Warna	Kuning	Tidak ada
Penggunaan pencahar ( laktasi)	Tidak	Tidak ada
Keluhan	Tidak ada	Tidak  ada

b.      BAK

	Sebelum sakit	Saat sakit
Frekuensi	6 x perhari	7 x perhari
Jumlah urin	200 cc	200 cc
Warna	Kuning jernih	Kuning jernih
Pancaran	Tidak ada keluhan	Tidak ada keluhan
Perasaan setelah berkemih	Lega	Lega
Total produksi urin	1200 cc	1300 cc
Keluhan	Tidak ada keluhan	Tidak ada keluhan

c.       Analisis keseimbangan cairan selama perawatan

Intake	Output	Analisa
Minuman : 500 cc	Urin : 1000 cc	Intake : 2100 cc
Makanan : 600 cc	Feses : Tidak ada	Output : 1430 cc
Cairan IV RL : 1000 cc	Muntah: tidak ada
	IWL : 43 cc
Total: 2100 cc	Total: 1430	Balance : +670

4.    Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan/ minum			√
Mandi			√
Toeliting			√
Berpakian			√
Mobilitas di tempat tidur			√
Berpindah			√
Ambulasi/ ROM			√

Ket : 0 : Mandiri ;  1 : Dengan alat bantu ;  2 : Dibantu orang lain ;  3 : Dibantu orang lain dan alat ;  4 : Tergantung

   

5.    Pola istirahat dan tidur

	Sebelum sakit	Saat sakit
Jumlah tidur siang	1 jam	± 2 jam
Jumlah tidur malam	7 - 8 jam	4 - 5 jam
Penggunaan obat tidur	Tidak ada	Tidak ada
Gangguan tidur	Tidak ada	Sering terbangun
Perasaan waktu bangun	Segar	Merasa kurang segar dan mengantuk
Kebiasaan sebelum tidur	Berdoa	Berdoa

6.    Pola Kognitif – Perceptual

a.       Status mental :

- Klien mengatakan optimis bahwa dengan bersabar akan segera sembuh dari penyakitnya.

b.      Kemampuan penginderaan : baik

c.       Pengkajian nyeri :

- Tidak ada keluhan.

7.    Pola Presepsi Konsep Diri

a.       Gambaran diri :

- Klien mengatakan, segala yang terjadi pada dirinya termasuk penyakit yang dideritanya adalah merupakan sebuah ujian dari Tuhan.

b.      Ideal diri :

- Klien mengatakan, bahwa dirinya adalah tulang punggung keluarga yang mestinya harus sealu sehat agar mampu secara berkesinambungan menafkahi keluarganya.

c.       Harga diri :

- Klien mengatakan, bahwa menjaga kesehatan merupakan salah satu gambaran menghargai diri sendiri dan merawat apa yang Tuhan berikan.

d.      Peran diri :

- Klien mengatakan, bahwa dirinya adalah tulang punggung keluarga.

e.       Identitas diri :

- Klien mengatakan, bahwa dirinya adalah seorang suami dan ayah dari ke dua anaknya, yang bekerja sebagai karyawan swasta demi menafkahi keluarga.

8.    Pola hubungan dan peran

- Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan masyarakat di tempat tinggalnya sangat rukun, begitupun juga dengan para karyawan lainnya di tempat kerja klien.

9.    Pola seksual reproduksi :

-Klien mengatakan bahwa, hubungan klien dan istrinya sangat harmonis.

10.  Pola mekanisme koping :

- Klien mengatakan bahwa, setiap masalah yang dihadapinya selalu di curahkan kepada istrinya dan juga berdoa sehingga klien merasa lebih nyaman.

IV.  PEMERIKSAAN FISIK

1.        Keadaan/penampilan umum

a.       Keadaan umum  : lemah

a.       Kesadaran                        : Composmentis

b.      Tanda-tanda vital

1) Tekanan Darah            : 140/70 mmHg

2) Nadi   

-          Frekuensi             : 90 x/menit    

-          Irama                   : Teratur

-          Kekuatan             : Kuat

3) Pernafasan

-       Frekuensi              : 24 x/menit

-       Irama                    : Teratur

4) Suhu                           : 36,5ºc

b.      Kepala

a.       Bentuk dan ukuran kepala   : Normocepalus

b.      Pertumbuhan rambut            : Tebal dan hitam

c.       Kulit kepala                          : Bersih

c.       Muka

a.       Mata

1)      Palpebra                         : Tidak ada lesi, tumor ataupun nyeri

2)      Konjungtiva                   : Tidak anemis

3)      Sclera                             : Putih

4)      Pupil                               : Isokor

5)      Diameter ki/ka                : Simetris

6)      Reflek terhadap cahaya : Ada

7)      Penggunaan alat bantu penglihatan       : Tidak ada

b.      Hidung         : Fungsi hidung baik, tidak ada secret dan sinus.

c.       Mulut           : Kemampuan bicara baik, keadaan bibir pucat dan mukosa nampak kering.

d.      Telinga         : Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, kebersihan baik.

d.      Leher

a.       Pembesaran thyroid : Tidak ada pembesaran.

b.      Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran.

c.     JVP : Tidak dikaji.

e.       Dada (thorax)

a.       Paru-paru

1)      Inspeksi              : Pengembangan dada simetris.

2)      Palpasi                : Tidak ada nyeri tekan atapun krepitasi

3)      Perkusi               : Sonor

4)      Auskultasi          : Vesikuler

b.      Jantung

1)      Inspeksi              : Tidak nampak adanya jejas.

2)      Palpasi                : Ictus cordis teraba.

3)      Perkusi               : Pekak

4)      Auskultasi          : lup dup – lup dup.

f.       Abdomen

a.       Inspeksi                    : Tidak nampak ada luka dan jejas

b.      Auskultasi                : Terdengar peristaltic usus 10x/m

c.       Perkusi                     : Bunyi timpani

d.      Palpasi                      : Tidak ada nyeri tekan.

g.      Genetalia                       : Tidak dikaji.

h.      Anus dan rectum          : Tidak dikaji.

i.        Ekstermitas

a.       Atas

	Kanan	Kiri
Kekuatan otot	5	3
Rentang gerak	Terbatas terpasang infuse	Bebas
Akral	Hangat	Hangat
Edema	Tidak ada	Tidak ada
CRT	< 2 dtk	< 2 dtk
Keluhan	Nyeri pada area infuse	Tidak mampu melawan gravitasi

b.      Bawah

	Kanan	Kiri
Kekuatan otot	5	3
Rentang gerak	Bebas	Bebas
Akral	Hangat	Hangat
Edema	Tidak ada	Tidak ada
CRT	< 2 dtk	< 2 dtk
Keluhan	Tidak ada	TIdak mampu melawan gravitasi

V.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.   Pemeriksaan laboratorium

Tanggal/ Pukul          : 04 Juni 2017 / 19 : 36

Jenis pemeriksaan	Nilai normal	Satuan	Hasil	Keterangan hasil
Darah rutin: Hemoglobin Lekosit Trombosit Hematokrit Eritrosit Hitungan jenis (DIFF): Granulosit Limfosit Monosit IDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW	13,0 – 17,5 5,0-14,0 150-440 35,0-49,0 4,1-5,8 25-60 20-50 0 - 9 82-92 27-31 32-36 11.9-18.7	Gr/dl 10^03/µl 10^03/µl % 10^06/µl % % % h pq g/dl %	15,1 10,8 305 43,7 4,52 63,7 29,9 6,4 79 27.4 34.6 15,0	Normal Normal Normal Normal Normal High Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Pemeriksaan Kimia

Tanggal / Jam : 5 Juni 2017 / 11 : 02

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
Kimia Ginjal Ureum Kreatinin Asam Urat Kimia Profil Lipid Kolestrol total HDL Kolestrol LDL Kolestrol Trigliserid	18 0,97 6,2 190 33 80,6 302	10-45 0,50-1,10 34-72 < 200 > 40 < 130 35-100	Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

VI.   TERAPI MEDIS

Hari/tgl	Jenis Terapi	Dosis	Golongan & Kandungan	Fungsi
Selasa 06 Juni 2017	Cairan IV : RL Obat Peroral; - Aspilet - Metformin - Clopidogrel -Amlodipin Obat Prenteral: - Meticobala-min - Citicolin - Ceftriaxone - Ranitidin	20 tts/mnt 1x80mg 1x500 mg 1x75 mg 1x10 mg 1/18 jam 1/12 jam 1/12 jam 1/12 jam	Isotonik-Krisaloid Anti Trombosit Anti diabetes biguanid Anti platelet Antagonis kalsium Vitamin Neurotonik Antibiotik Penghambat reseptor Hz	-Terapi cairan -Pengobatan pasca stroke -Menurunkan kadar gula yang tinggi pada DM tipe II -Untuk penderita peyakit arteri perifer -Mengatasi hipertensi dan angina - Mengobati neuropati perifer - Mengurangi kerusakan jaringan otak - Mengobati infeksi -Menurunkan asam lambung berlebih

 ANALISA DATA

Nama : Tn. R.G.			No CM             : 228xxx
Umur : 43 thn			Diagnsa Medis  : Stroke Non Hemoragic
No	Hari/Tgl/Jam	Data Fokus		Problem	Etiologi	Ttd
1		DS : - Klien mengatakan kesulitan mengangkat lengan kiri dan kaki kirinya. - Klien mengatakan hanya mampu mengangkat lengan dan kaki kirnya melawan gravitasi tanpa tahanan. - Klien mengatakan segala aktivitasnya dibantu oleh istri. DO : - Klien nampak hanya mampu mengangkat lengan dan kaki kirnya melawan gravitasi tanpa tahanan. -  Kekuatan otot : 5 3 5 3		Hambatan Mobilitas Fisik	Gangguan neuromuskuler
2.		DS : - Klien mengatakan sering terbangun tiba-tiba di malam hari. -  Klien mengatakankurang segar dan mengantuk ketika bangun dipagi hari. -  Klien mengatakan hanya tidur sekitar 4-5 jam pada malam hari. - Klien mengatakan, bahwa dirinya adalah tulang punggung keluarga yang mestinya harus sealu sehat agar mampu secara berkesinambungan menafkahi keluarganya. DO : - Klien nampak kurang segar dan mengantuk.		Gangguan Pola Tidur	Pola tidur tidak menyehatkan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

2.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan.

RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama  : Tn. R.G			No.CM              : 228xxx
Umur  : 43 thn			Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
Hari /Tgl	No Dx	Tujuan dan Kriteria hasil		Intervensi	Ttd
Selasa 06 Juni 2017	1	Diharapkan setelah dilakukakan tindakan keperawatan 3x24 jam, masalah hambatan mobilitas fisik mampu teratasi dengan kriteria hasil : 1.      Klien mampu menggerakkan kembali ekstermitas yang mengalami hambatan 2.      Kekuatan tonus otot normal.		1.     Kaji ulang ROM klien 2.     Jelaska pada klien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan ROM. 3.     Lakukan latiha ROM aktif dan passif. 4.     Bantu klien untuk membuat jadwal latihan ROM. 5.     Monitor tanda-tanda vital.
Selasa 06 Juni 2017	2	Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, masalah gangguan pola tidur mampu teratasi dengan criteria hasil : 1.      Kliean mengungkapkan perasaan yang segar seteelah bangun. 2.      Klien mengungkapkan tidur puas. 3.      Jumlah tidur klien dalam rentang normal sesuai usia.		1.     Jelaskan pentingnya tidur yag cukup selama proses recovery. 2.     Sesuaikan lingkungan untuk menngkatkan tidur. 3.     Monitor pola tidur dan catat kondisi fisik atau psikologisyang mengganggu. 4.     Monitor pola dan jumlah tidur klien. 5.     Ajarkan klien dan orang terdekat mengenai factor yang berkontribusi terjadinya gangguan pola tidur.

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

	Nama : Tn. R.G.			No.CM              : 228xxx
	Umur : 43 thn			Diagnos Medis  : Stroke Non Hemoragic
Hari/Tgl /Jam		No Dx	Implementasi		Respon	Ttd
Selasa 06 Juni 2017 / 11 : 00 11 : 15 11 : 40 12 : 00 12 : 15		1	1.      Mengkaji ulang ROM klien. 2.     Menjelaska pada klien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan ROM. 3.     Melakukan latihan ROM aktif dan passif. 4.     Membantu klien untuk membuat jadwal latihan ROM. 5.     Memonitor tanda-tanda vital.		S : -Klien mengatakan hanya bisa mengangkat tangan dan kaki kiri melawan gravitasi. O: -Klien Nampak hanya mampu mengangkat tangan dan kakimelawan gravitasi. -Kekuatan otot tangan dan kaki kiri klien adalah 3/3. S : -Klien mengatakan bersedia. -Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan O : -Klien nampak antusias. -Klien Nampak mengerti. S : -Klien merasa terbantu dengan adanya latiha ROM. O : -Klien diberikan latihan ROM passif. S : -Klien bersedia embuat jadwal latihan ROM. O : -Kien nampak senang. S : - O : TD: 140/70 mmHg. N : 90x/mnt. S : 36,5°C. P : 24x/mnt.
12 : 30 20 : 00 20 : 10 12 : 45 12 : 55		2	1.      Menjelaskan pentingnya tidur yag cukup selama proses recovery. 2.     Menyesuaikan lingkungan untuk menngkatkan tidur. 3.     Memonitor pola tidur dan catat kondisi fisik atau psikologis yang mengganggu. 4.     Memonitor pola dan jumlah tidur klien. 5.     Mengsjarkan klien dan orang terdekat mengenal faktor yang berkontribusi terjadinya gangguan pola tidur.		S : -Klien mengatakan bersedia. -Klien mengatakan mengerti. O : -Klien Nampak mengerti dengan penjelasan yang diberikan. S : -Klien mengatakan lebih suka jika sampiran ditutup dan lampunya dimatikan, serta istrinya tidak jauh dari beliau. O : -Ligkunga tempat tidur klien dengan sampiran ditutup, lampu dimatikan serta  istri klien selalu berada disamping kien. S : -Klien mengatakan tiba-tiba terbangun pada malam hari. -Klien mengatakan selalu mengingat anak-anaknya dirumah. O : -Klien Nampak mengantuk. S : -Klien mengatakan tidur malam sekitar 4-5 jam karena sering terbangun tiba-tiba. O : -Klien Nampak mengantuk dan kurang segar S : -Keluarga klien mengatakan kien sering terbangun tengah malam. -Keluarga klien mengatakan karena klien sering mengingat anak-anaknya dirumah dan juga pekerjaan. O : -

EVALUASI

Nama : Tn. R.G.			No.CM              : 228xxx
Umur : 43 thn			Diagnos Medis  : Stroke Non Hemoragic
No.Dx	Hari/Tgl/Jam	Evaluasi		Ttd
1	Selasa 06 Juni 2017 13 :30	S : -KLien mengatakan hanya bisa mengangkat tangan dan kaki kiri melawan gravitasi. O : -Klien Nampak hanya mampu mengangkat tangan dan kakimelawan gravitasi. -Kekuatan otot tangan dan kaki kiri klien adalah 3/3. - MMT 5 3 5 3 A : -Masalah hambatan mobilitas fisik beum teratasi. P : -Lanjutkan intervensi : 1. Kaji ulang ROM klien 3. Lakukan latiha ROM aktif dan passif. 4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan ROM. 5. Monitor tanda-tanda vital.
2	Rabu 07 Juni 2017 08 : 00	S : - Klien mengatakan lebih suka jika sampiran ditutup dan lampunya dimatikan, serta istrinya tidak jauh dari beliau. - Klien mengatakan tiba-tiba terbangun pada malam hari. -Klien mengatakan selalu mengingat anak-anaknya dirumah. -Klien mengatakan tidur malam sekitar 4-5 jam karena sering terbangun tiba-tiba. -Klien mengatakan mengantuk dan kurang segar ketika bangun pagi. O : -Ligkunga tempat tidur klien dengan sampiran ditutup, lampu dimatikan serta  istri klien selalu berada disamping kien. -Klien Nampak mengantuk dankurang segar. A : -Masalah gangguan pola tidur belum teratasi. P : -Lanjutkan intervensi : 1. Jelaskan pentingnya tidur yag cukup selama proses recovery. 2.Sesuaikan lingkungan untuk menngkatkan tidur. 3. Monitor pola tidur dan catat kondisi fisik atau psikologisyang mengganggu. 4. Monitor pola dan jumlah tidur klien.